Privat oder gesetzlich?

Privatpatienten oder gesetzlich Versicherte, die zahnärztliche Privatleistungen in Anspruch nehmen, erhalten vom Zahnarzt eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Diese wird bei der Krankenversicherung oder Beihilfestelle zur Erstattung nach Maßgabe des individuellen Versicherungsvertrags eingereicht. Es kann vorkommen, dass es Fragen zur Privatrechnung gibt oder Probleme bei der Erstattung auftreten. Hier hilft die Bayerische Landeszahnärztekammer mit einem umfassenden Beratungsangebot weiter.
 

Fragen zur Privatrechnung

Die Gebührenordnung für Zahnärzte ist die Grundlage der Abrechnung für die Behandlung von Privatpatienten und Beihilfeberechtigten und für alle Privatleistungen bei gesetzlich versicherten Patienten. Wenn Probleme beim Einreichen der Rechnung bei der Krankenversicherung oder Beihilfestelle auftreten, gibt das Referat Honorierungssysteme der BLZK Auskunft.

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Beratung für gesetzlich Versicherte

Die Abrechnung von zahnärztlichen Leistungen mit der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt nach dem BEMA (einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen). Wer hierzu Fragen hat, wendet sich an die Kassenzahnärztliche Vereinigung Bayerns. Die KZVB ist über das Patiententelefon der bayerischen Zahnärzte von Montag bis Donnerstag von 9.00 bis 12.00 Uhr sowie Freitag von 9.00 bis 11.00 Uhr telefonisch erreichbar.

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Informationen zur Abrechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)

Die Privatrechnung

Die Rechnungsstellung (Liquidation) des Zahnarztes an den Patienten für Privatleistungen erfolgt grundsätzlich vollkommen unabhängig von einer möglichen Erstattung durch die private Krankenversicherung oder Beihilfe. Eine korrekt erstellte Liquidation ist zur sofortigen Zahlung oder zum angegebenen Zahlungstermin (Zahlungsziel ist auf der Rechnung angegeben) fällig.
 

Erstattung nach individuellem Versicherungsvertrag

Die Höhe des von der privaten Krankenversicherung bzw. Beihilfe an den Patienten erstatteten Betrages ist abhängig von seinem individuell abgeschlossenen Versicherungsvertrag bzw. -tarif. Wichtig: Es besteht ein Vertragsverhältnis zwischen dem Behandler und dem Privatpatienten einerseits sowie ein Vertragsverhältnis zwischen dem Patienten und seiner Versicherung andererseits.

Grundsätzlich können Versicherer oder Beihilfe Erstattungseinschränkungen festlegen. Ebenso kann die Erstattung an bestimmte Voraussetzungen geknüpft werden (Alter, Vorliegen bestimmter Indikationen etc.). Wenn der in der Liquidation ausgewiesene Rechnungsbetrag höher ist als der von der Krankenversicherung erstattete Betrag muss der Versicherte die Differenz bezahlen.
 

Notwendige Leistung – Wunschleistung

Nach § 1 Abs. 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte darf der Zahnarzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind.

Auf Verlangen des Patienten können darüber hinaus auch medizinisch nicht notwendige Wunschleistungen durchgeführt werden, die dann aber in der Liquidation als solche extra ausgewiesen werden müssen (§ 1 Abs. 2 und § 10 Abs. 3 GOZ).
 

Medizinische Notwendigkeit

Nach herrschender Rechtsauffassung ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.

Im privaten Behandlungsvertrag gelten die in der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehenen Einschränkungen der nur einen Mindeststandard garantierenden „ausreichenden“ Behandlung nicht. Es bleibt dem Patienten in Absprache mit dem fachlich ermessenden Zahnarzt überlassen, für welche der möglichen therapeutischen Alternativen er sich entscheidet, um die notwendige Versorgung vorzunehmen.

Leistungspositionen einer Liquidation/eines Heil-und Kostenplans, die nicht als Wunsch- bzw. Verlangensleistung gekennzeichnet sind, waren/sind daher aus Sicht des Behandlers zum Zeitpunkt der Erbringung der Leistung bzw. Erstellung des Heil- und Kostenplanes medizinisch notwendig.

Selbstverständlich kann eine Versicherung die Erstattung einer Leistung einschränken oder ganz verweigern, wenn dies im Versicherungstarif entsprechend verankert ist.
 

Steigerungsfaktor

Für den Zahnarzt sind die Bestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zwingende Abrechnungsgrundlage. Sie erlauben die Anhebung eines Steigerungsfaktors einer Leistung, wenn die Kriterien des § 5 der GOZ erfüllt sind.

„Prinzipielle“ Erstattungsbeschränkungen der Versicherung haben keine Auswirkungen auf die Abrechnungsmöglichkeiten des Behandlers. Wichtig ist hier zu wissen: Es besteht ein Vertragsverhältnis zwischen dem Behandler und dem Privatpatienten einerseits sowie ein Vertragsverhältnis zwischen dem Privatpatienten und seiner Versicherung andererseits.
Der Steigerungsfaktor einer durchschnittlichen Leistung ist der 2,3-fache Satz; überdurchschnittliche Leistungen berechtigen einen Satz über 2,3-fach.
 

Laborkosten

Grundsätzlich können die Versicherungen Erstattungseinschränkungen festlegen. Den Versicherungen und Beihilfen ist es also möglich, die Erstattung von Laborkosten einzuschränken oder zu kürzen. Ausschlaggebend dafür ist, dass eine entsprechende Passage in den Versicherungsverträgen aufgenommen wurde bzw. dass Versicherungsnehmer mit älteren Verträgen über die Tarifänderungen informiert wurden.

Die privaten Versicherer erstatten sehr unterschiedlich. Kein Labor kann oder muss sich jedoch an der Erstattung einer Versicherung orientieren. Die berechneten Laborkosten müssen aber nach fachlichen und betriebswirtschaftlichen Grundsätzen kalkuliert sein. Das bedeutet, dass bei einer Offenlegung der Kalkulationsgrundlagen die Laborrechnung, z.B. vor Gericht, nachvollziehbar sein muss.
 

Auskunft und Schweigepflichtentbindung

Grundsätzlich haben Erstattungsstellen das Recht, beim Behandler bzw. direkt beim Patienten zusätzliche Informationen anzufordern. Sie müssen prüfen können, ob die an sie gerichteten Erstattungsansprüche eines Versicherten berechtigt sind.

Die Versicherer wenden sich bei ihrem Auskunftsverlangen meist direkt an den behandelnden Zahnarzt und berufen sich hierbei auf eine ihnen vorliegende Schweigepflichtentbindung, die ihr Versicherungsnehmer vor Versicherungsbeginn einst erteilt hat. Es ist davon auszugehen, dass ein großer Teil der Patienten nicht oder nicht mehr damit rechnet, dass er seinen (Zahn-)Arzt auf diese Weise möglicherweise vor vielen Jahren von der Schweigepflicht entbunden hat. Die Bayerische Landeszahnärztekammer vertritt daher die Ansicht, dass generelle Schweigepflichtentbindungserklärungen, die bei Antragstellung erteilt werden, nicht für alle Fälle und die gesamte Versicherungszeit gelten können.
Eine spezielle auf die individuelle Situation abgestellte Schweigepflichtsentbindung schafft hier Klarheit.
 

Aushändigung von Unterlagen

Der privatversicherte Patient erhält von seiner Versicherung nur die Kosten für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung erstattet. Die Versicherungsverträge legen fest, dass der Versicherungsnehmer auf Verlangen dem Versicherer jede Auskunft zu erteilen hat, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist.

Der Versicherer muss also nicht bezahlen, solange der Versicherungsnehmer erforderliche Auskünfte nicht gibt. Hierzu gehören Auskünfte im eigentlichen Sinn, erforderlichenfalls auch Abschriften der Befunde, Kopien von Röntgenaufnahmen, Kiefermodellen etc. Es gehört zu den Nebenleistungspflichten aus dem Behandlungsvertrag, dass der Zahnarzt seinem Patienten behilflich ist, um eine Erstattung der tariflichen Leistung zu erhalten.

Das Referat Honorierungssysteme der BLZK empfiehlt, der Versicherung die gewünschten Informationen über den Patienten zu liefern. Röntgenaufnahmen dürfen nur in Kopie weitergegeben werden (§ 28 Röntgenverordnung), bei allen anderen Unterlagen (auch Modellen) wird ausschließlich die Weitergabe von Kopien, allerdings nicht ohne vorherige Kostenübernahmeerklärung der Versicherung oder des Patienten, empfohlen. Sollte die Beantwortung der Fragen sehr aufwendig sein (Aktenstudium, Zusammenstellung von Befunden usw.), kann der erforderliche Aufwand dem Patienten in Rechnung gestellt werden (§ 670 BGB).
 

Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung

Der Ombudsmann ist der außergerichtliche Streitschlichter für die private Kranken- und Pflegeversicherung. Er nimmt zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Versicherten und ihren Versicherungsunternehmen neutral und unabhängig Stellung.

^{Stand: 24.05.2023}